Το Πρόγραμμα Medicare Advantage σταματά στα όρια της κομητείας. Το Original Medicare όχι.

Η ανάρτηση Το Πρόγραμμα Medicare Advantage σας σταματά στα όρια της κομητείας. Το Αρχικό Medicare όχι εμφανίστηκε πρώτα στο 24/7 Wall St..

Μια συνταξιούχος 68 ετών στο Φοίνιξ περνά τρεις μήνες κάθε καλοκαίρι με την κόρη της στο Βερμόντ. Της αρέσει το Medicare Advantage HMO της. Το ασφάλιστρο είναι $0, το οδοντιατρικό όφελος είναι πραγματικό και οι γιατροί της βρίσκονται πέντε λεπτά από το σπίτι. Τότε τραυματίζει τον μηνίσκο της κατά τη διάρκεια πεζοπορίας στο Stowe. Η επίσκεψη στα επείγοντα καλύπτεται. Η ορθοπεδική παρακολούθηση, η μαγνητική τομογραφία και η εξωτερική χειρουργική επέμβαση που θα ήθελε να προγραμματίσει πριν επιστρέψει με αεροπλάνο; Εκτός δικτύου, και το HMO της δεν πληρώνει για μη επείγουσα φροντίδα εκτός της περιοχής εξυπηρέτησής του.

Αυτό είναι το κενό που οι περισσότεροι εγγεγραμμένοι στο Medicare Advantage δεν αντιμετωπίζουν ποτέ μέχρι να το χρειαστούν. Αν περνάτε το χρόνο σας μέσα σε μία κομητεία, δεν θα έχει σημασία. Αν ταξιδεύετε, μεταναστεύετε εποχικά, επισκέπτεστε την οικογένειά σας για εβδομάδες κάθε φορά, ή μοιράζετε τον χρόνο σας μεταξύ δύο πολιτειών, αυτός είναι ο πιο σημαντικός μηχανισμός στο πρόγραμμά σας.

Ο κανόνας περιοχής εξυπηρέτησης, σε απλούς αριθμούς

Τα προγράμματα Medicare Advantage είναι ιδιωτικές ασφαλιστικές ρυθμίσεις που βασίζονται σε δίκτυα παρόχων και καθορισμένες περιοχές εξυπηρέτησης. Τα HMO είναι γενικά τα πιο περιοριστικά: η μη επείγουσα φροντίδα που λαμβάνεται εκτός δικτύου συνήθως δεν καλύπτεται. Τα PPO συνήθως επιτρέπουν φροντίδα εκτός δικτύου αλλά με υψηλότερη συμμετοχή στο κόστος. Η επείγουσα και επιτακτικά απαιτούμενη φροντίδα καλύπτεται οπουδήποτε στις Ηνωμένες Πολιτείες, αλλά οι κανόνες κάλυψης για τη θεραπεία παρακολούθησης εξαρτώνται από το δίκτυο και τη δομή παροχών του προγράμματος.

Αυτή η διάκριση είναι όπου τα ταξίδια μπορούν να γίνουν δαπανηρά. Μια επίσκεψη στα επείγοντα για θωρακικό άλγος κατά τη διάρκεια επίσκεψης σε άλλη πολιτεία θα καλύπτεται γενικά. Τα ραντεβού παρακολούθησης με καρδιολόγο, οι δοκιμασίες κόπωσης και τυχόν διαδικασίες που έχουν προγραμματιστεί στη συνέχεια ενδέχεται να υπόκεινται σε περιορισμούς δικτύου. Για έναν εγγεγραμμένο σε HMO, αυτό μπορεί να σημαίνει επιστροφή στο σπίτι για θεραπεία ή αντιμετώπιση σημαντικών εξόδων από την τσέπη εάν η φροντίδα ληφθεί εκτός δικτύου.

Το μέγιστο ποσό εκτός τσέπης προσθέτει ένα ακόμη επίπεδο στον υπολογισμό. Το 2026, το ομοσπονδιακό μέγιστο για τις δαπάνες εντός δικτύου Medicare Advantage είναι $9.250. Τα προγράμματα PPO που καλύπτουν φροντίδα εκτός δικτύου ενδέχεται να έχουν συνδυασμένο μέγιστο εντός και εκτός δικτύου έως $13.900, αν και πολλά προγράμματα ορίζουν χαμηλότερα όρια. Η διαφορά μεταξύ αυτών των ορίων μπορεί να είναι σημαντική για έναν ταξιδιώτη που λαμβάνει φροντίδα εκτός δικτύου. Οι δαπάνες συνταγογραφούμενων φαρμάκων του Part D παραμένουν χωριστές και δεν υπολογίζονται στο μέγιστο ιατρικό ποσό εκτός τσέπης του Medicare Advantage.

Το Αρχικό Medicare δεν έχει περιοχή εξυπηρέτησης

Το Αρχικό Medicare (Μέρος Α και Μέρος Β) γίνεται δεκτό από οποιονδήποτε πάροχο στη χώρα που δέχεται εκχώρηση Medicare, και η συντριπτική πλειοψηφία το κάνει. Όπως το έθεσε η Suze Orman στο podcast της, «με το αρχικό Medicare, οποιοσδήποτε ειδικός που δέχεται Medicare και οι περισσότεροι το κάνουν, θα καλυφθεί.» Καμία παραπομπή. Καμία προηγούμενη εξουσιοδότηση για ειδικό. Καμία αμφιβολία για το αν ο ορθοπεδικός χειρούργος 1.800 μίλια από το σπίτι σας είναι «εντός δικτύου», επειδή δεν υπάρχει δίκτυο.

Η ανταλλαγή είναι η στοίβα ασφαλίστρων. Το Αρχικό Medicare από μόνο του δεν έχει μέγιστο ποσό εκτός τσέπης, γι' αυτό οι περισσότεροι εγγεγραμμένοι προσθέτουν ένα πρόγραμμα Medigap (το Πλάνο G είναι το πιο συνηθισμένο) και ένα αυτόνομο πρόγραμμα Part D. Αυτή η στοίβα κοστίζει περίπου $150 έως $300 το μήνα σε συμπληρωματικό ασφάλιστρο ανάλογα με την πολιτεία και την ηλικία σας, επιπλέον του τυπικού ασφαλίστρου Part B για το 2026 ύψους $202,90. Σε αντάλλαγμα, η κάλυψή σας λειτουργεί το ίδιο στο Μπέρλινγκτον του Βερμόντ όπως και στο Φοίνιξ.

Η παγίδα στην επιστροφή

Η μετάβαση από το Αρχικό Medicare σε ένα πρόγραμμα Advantage με ασφάλιστρο $0 είναι γενικά απλή. Η επιστροφή αργότερα μπορεί να είναι πιο περίπλοκη. Εκτός της αρχικής περιόδου ανοικτής εγγραφής Medigap, και εκτός πολιτειών που παρέχουν ευρύτερες εγγυήσεις έκδοσης, οι ασφαλιστές ενδέχεται να αξιολογήσουν ιατρικά μια αίτηση Medigap και να χρεώσουν υψηλότερα ασφάλιστρα ή να αρνηθούν κάλυψη βάσει της κατάστασης υγείας. Ένας ταξιδιώτης που επιλέγει Medicare Advantage στα 65 και αργότερα αναπτύσσει χρόνια πάθηση ενδέχεται να διαπιστώσει ότι η απόκτηση κάλυψης Medigap είναι πιο δύσκολη από ό,τι αναμενόταν.

Τα ταξίδια στο εξωτερικό αποτελούν ξεχωριστό κενό. Το Αρχικό Medicare δεν καλύπτει επίσης φροντίδα εκτός των Ηνωμένων Πολιτειών. Ορισμένα προγράμματα Medigap περιλαμβάνουν περιορισμένα επείγοντα παροχές για ταξίδια στο εξωτερικό· ορισμένα προγράμματα Advantage προσθέτουν ένα μικρό παγκόσμιο πρόσθετο επείγοντος. Ένα μακρύ ταξίδι στο εξωτερικό απαιτεί ξεχωριστό ταξιδιωτικό ιατρικό ασφαλιστήριο.

Τι να κάνετε

Αν περνάτε περισσότερες από μερικές εβδομάδες το χρόνο εκτός της περιοχής εξυπηρέτησης του προγράμματός σας, τρεις ενέργειες έχουν σημασία:

• Ανακτήστε την Απόδειξη Κάλυψης του προγράμματός σας και βρείτε τον χάρτη περιοχής εξυπηρέτησης και τον πίνακα συμμετοχής στο κόστος εκτός δικτύου. Αν είστε σε HMO και ταξιδεύετε τακτικά, μεταβείτε σε PPO κατά τη διάρκεια του παραθύρου ανοικτής εγγραφής από 15 Οκτωβρίου έως 7 Δεκεμβρίου, ή μεταβείτε στο Αρχικό Medicare συν Medigap εάν μπορείτε ακόμα να περάσετε την αναδοχή.
• Αν βρίσκεστε ακόμα εντός του παραθύρου ανοικτής εγγραφής Medigap 6 μηνών, τιμολογήστε το Πλάνο G έναντι του τρέχοντος προγράμματος Advantage πριν κλείσει το παράθυρο. Η εγγυημένη έκδοση είναι η μόχλευση που χάνετε μόλις τελειώσει η προθεσμία.
• Αγοράστε ταξιδιωτικό ιατρικό ασφαλιστήριο για οποιοδήποτε ταξίδι εκτός ΗΠΑ, ανεξάρτητα από την πλευρά του Medicare στην οποία βρίσκεστε. Ένα ασφαλιστήριο δύο εβδομάδων κοστίζει περίπου όσο μια δεξαμενή βενζίνης και καλύπτει το κενό που αφήνουν ανοιχτό και οι δύο δομές.

Σημείωση πηγής: Στοιχεία ασφαλίστρου και εκπτώσιμου ποσού Medicare για το 2026 από το ενημερωτικό φύλλο CMS «2026 Medicare Parts A & B Premiums and Deductibles». Τα στοιχεία μέγιστου ποσού εκτός τσέπης Medicare Advantage αντικατοπτρίζουν το τυπικό CMS 2026 και τα συνδυασμένα ανώτατα όρια για τα προγράμματα MA και MA-PPO.

Η ανάρτηση Το Πρόγραμμα Medicare Advantage σας σταματά στα όρια της κομητείας. Το Αρχικό Medicare όχι εμφανίστηκε πρώτα στο 24/7 Wall St..